Für Veranstaltung / Freizeit / Seminar / Aktion :

Veranstalter:  

vom/am:                              bis:                      Veranstaltungsort:

Vorname, Name: _____________________________________________________________

Anschrift:  __________________________________________________________________

Ich bin ☐ Schüler   ☐ Auszubildender  ☐ Student  ☐ Arbeitnehmer

Geboren am:                          Telefon:

e-mail:                                                            @

Mobil-Tel.:                                                                                  Personalausweisnummer:

Ich muß folgende Medikamente einnehmen:

 

☐ Ich bin gegen Tetanus geimpft, zuletzt am:  ______________________________

Gesundheitliche Behinderungen:

Vegetarier?:                                        Allergie:

Krankenkasse:                                         Hausarzt:

 

 ☐Ich darf  während des Aufenthaltes baden gehen. Ich bin : ☐Nichtschwimmer / ☐Schwimmer    mein Schwimmzeugnis:                                                       ☐ Ich darf an Bergwanderungen  teilnehmen.  

Bei Radtouren: Mein Fahrrad entspricht der StVO und ist verkehrssicher.

Ein Betrag von                   € ist mit der Übersendung der verbindlichen Anmeldung zu zahlen. Ggf. wird er Restbetrag von                       € bis Fahrtantritt fällig. Eine Anmeldung gilt nach der Bestätigung vom Veranstalter.
 ☐Ich bin damit einverstanden, dass die von mir oder meinem Kind während der Veranstalt-
      ung gemachten Bilder für Veröffentlichungen der Veranstalter genutzt werden können.

 

 ☐Ich verpflichte mich am Gesamtprogramm teilzunehmen. Bei Verstößen gegen die
     Anordnungen der Leitungspersonen kann ich auf eigene Kosten zurückgeschickt werden.

 

Unterschrift Teilnehmer/in: ....................................................................................................

Bei minderjährigen Teilnehmern:                                          

Ich bin damit einverstanden,

-☐ daß mein Kind an der Veranstaltung (s.o.) teilnimmt,

-☐ daß sich mein Kind, auch außerhalb des Veranstaltungsortes, im Rahmen des
     Veranstaltungsprogrammes auch ohne Aufsichtsperson in Kleingruppen frei bewegen darf.

- ☐daß mein Kind im Bedarfsfall in ärztliche Behandlung gegeben wird, bitten aber um
      unverzügliche Benachrichtigung.

 

Ich bin während dieser Zeit zu erreichen: (s.o.) - oder:

Anschrift:

Telefon:                                                             Mobil:

 

 ☐ Ich bestätige die abgegebene Datenschutzerklärung und alle voran gemachten Angaben.

 

Datum:                                                     Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten :

 

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